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民盟杭州市委会:“医共体”建设难点在哪里


时间:2019年02月21日   作者:民盟杭州市委会    
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我省县域医疗服务共同体(医共体)建设工作于2017年9月开始在11个县(市)试点,2018年下半年在全省全面铺开。试点工作开展一年来,“医共体”达到了一定的预期目标,进一步推进了医疗资源集约化应用与发展,有效提升了基层医疗服务水平。但由于乡镇医疗卫生机构服务产品、供给保障机制与管理机制的复杂性等原因,试点与行政部门的设计和目标要求仍存在着差距,需要改进。


“医共体”建设存在的问题

“三统一”的问题。“三统一”即统一机构设置、统一人员招聘使用和统一医疗卫生资源调配。

统一机构设置方面。一是目前各地设置框架不一,标准制式不同,没有一定的年限运作,很难分析优劣性;二是有些县市地域面积大、乡镇多而散,组建的“医共体”成员多,管理精力不足;三是“医共体”的法人问题。目前“医共体”设置一个独立法人,让基层卫生院原院长产生依赖心理,与当地乡镇党委政府协调对接的责任心会减弱,也造成多头管理。

统一人员招聘和使用方面。表面上是“医共体”统一招聘,但由于医护人员的使用层级、财政投入渠道、编制等均不同,实质上是由“医共体”代招聘,其编制还是在乡镇卫生院中。统一人员调配使用方面,一是优质医疗资源的稀缺与下派医生“效益级差”问题。首先是管理人员精力不足。如淳安县第一人民医院,共有11家成员单位,分有不同层级,有以医疗为重的中心卫生院,也有以公共卫生为主的小型卫生院。这些卫生院在县卫生局是分3个层面进行管理的,而目前由“医共体”一个独立法人管理,显然疲于奔命。其次是县级医院优质医生数量有限,下派还存在着“效益级差”——下派的医生无论是省下派到县,还是县级医院下派到乡镇卫生院,除少数名中医外,下派医生与原医院看病时的门庭若市相比,在基层有时甚至门可罗雀,综合绩效微小。部分乡镇卫生院还要贴补医生下乡的交通补助,一年数万元的支出,对以公共卫生为主的小型卫生院来说也是较沉重的负担。反之,上级医疗单位由于“效益级差”,考核奖励机制也面临着新的考验。久而久之,计划下派的上级医生主观上不愿下沉,下级卫生院也因支出与效益不成正比而叫苦不迭。

二是利益优先机制在大部分医疗单位没有改变。对上级医疗单位来说,如果名医下基层诊疗病人多,影响到自身利益,也是不愿接受的。调研中就了解到,某县的一个“医共体”派一位县级名中医每周一天到乡镇看病,门庭若市,该乡镇的慢性病人基本上不再去县医院看病,于是,该工作被上级医院紧急叫停。

三是基层卫生院骨干医生被“虹吸”的可能。省里要求“扁平化”管理和使用人才,久而久之,卫生院骨干医生被“医共体”上级医院“虹吸”是无法阻挡的。东阳市为此专门出台政策,规定基层卫生院医生在一定年限内一律不得调入“医共体”上级医疗单位,以确保乡镇卫生院的骨干力量存在,值得借鉴。

“三统筹”的问题。 “三统筹”是指统筹财务管理、医保支付、信息共享。在这方面,信息共享开展得较为良好,财务管理和医保支付与目标还有较大的差距。

财务管理方面,目标要求对“医共体”成员单位由财务管理中心实行统一管理目标停留在统一报账上,而由于一些“医共体”点多面广、成员单位多,具体的成本管理、预算管理、会计核算、价格管理、统筹运营等方面尚未实质性展开和深入。

医保支付方面,目前的医保支付对把病人留在基层诊疗的支持力度不足。一是总额控制明显,使得基层卫生院增加病人诊治缺乏动力。目前大部分试点“医共体”以“超支分担”为主,“结余留用”困难。因为群众就医的便利性,基层卫生院必然会在“医共体”建设的初期阶段有个暴发式的增长时段,这也是“医共体”以医为重所带来的相应结果;二是报销比例基层和县级医院相差不大,所起到的杠杆作用力度不足。

“三强化”的问题。“三强化”是指强化分级诊疗、签约服务和公共卫生管理。“三强化”中分级诊疗难度最大,签约服务数量增加是“医共体”上下成员单位最易达成的共识,而公共卫生则易于弱化。

之所以说分级诊疗难度最大,是因为分级诊疗的主动权掌握在病人手中,在生活条件大大改善的当今,病人更加注重看病质量,门诊的报销比例差对他们的吸引力并不太大,如果没有适宜的名医下基层,要切实做到分级诊疗是有难度的。

签约服务上,程序性签约增加是团队最易达成的共识,因为这是做大蛋糕的良好途径。但签约服务的到位率与质量仍没有得到有效提高,调研表明,签而不约的现象仍较为明显。

公共卫生管理是最易被弱化的服务。由以医疗为主导的县级医院来掌控以公共卫生为主导的乡镇卫生院,将会自觉或不自觉地向医疗为重点的方向转变。一方面“医共体”内上级医疗单位的管理者对公共卫生服务的意识一时难以到位,另一方面对乡镇卫生院的公共卫生管理既有卫生行政部门,也有“医共体”的上级医疗单位,还有乡镇党委政府,使得公共卫生领域形成多头管理,关系变得更为复杂。长此以往,公共卫生的弱化或难避免。


积极探索“医共体”多样化模式

因地制宜,建设不同架构、不同模式的“医共体”。杭州市所辖县(市)、区是一个平原、半山区、山区的地理区域,在经济上有发达、中等和加快发展县的区域,个别市、区也有过“卖、收”卫生院的教训,深知县乡村三级网巩固的重要性,因此在“医共体”推进中建议根据不同地域、不同情况,采取不同的方式进行。

主城区,建议以中心医院为龙头单位,将所有的医疗机构与卫生院纳入一个集团管理与运作,形成单一医疗集团、单一独立法人的模式。城区半径范围小,本区域内竞争不充分,由该区域内的上级医院牵头成立一个集团的“医共体”,集约化程度高,效率强。运行时,以下派医生到“医共体”下级单位,分流大医院病人为重点。

其他区、县(市),建议在萧山、余杭、富阳、临安、淳安、桐庐和建德,以一个龙头为中心牵头、同一标准化建设体系下建立若干个“医共体”,形成一个中心(第一人民医院)、统一建设体系和标准(包括共享平台的总设与分设确定)、若干分中心(二甲以上医院以上)分设“医共体”和独立法人的模式。这样可以使当地“医共体”有一个强大的龙头,并以此为依托形成较为完整的“医共体”建设标准进行系统化建设。此外,因为各家县级医疗机构实质独立形成“医共体”,竞争体系存在,中医及妇幼保健事业可依托“医共体”进一步做强。

运行时,每个分中心的“医共体”成员根据医疗资源和可下派的医生数及效益分析,以确实有医疗需求的较大规模的乡镇卫生院为成员单位,每个“医共体”乡镇卫生院成员2-3家。建议富阳、临安、桐庐、淳安、建德“医共体”规模控制在有医疗需求的中心卫生院以上,以使得上级医院有限的优质医疗资源起到实效。下派医疗资源时着重培养当地名医,建设符合当地要求的“小专科”为主,作为上级医院的重点学科向基层的延伸,从而营造基层的“造血功能”。

同时,建议以公共卫生为主导的乡镇卫生院不纳入“医共体”统一机构,但纳入“医共体”共享平台,组成“医共体”的外围成员。这些卫生院可实施“统一人员招聘、统一医疗卫生资源调配、统筹医保支付、统筹信息共享、强化分级诊疗、签约服务和公共卫生”。上级医疗单位下派医生主要做好常见“慢病”集中复查,心脏血管病人及一些癌症病人的筛查。培养小“专病”医生,形成“一招鲜”的特点,如某一疾病的专项康复治疗等。

多措并举,提升各级“医共体”组织质效。一是集约各类资源。平台资源集约化,要精心打造互联网智能化时代的共享区域卫生信息平台,整合区域卫生资源,建立共享诊断技术平台、技术培训平台,建立统一的现代卫生“后勤保障平台”。人力资源集约化,最大限度调动乡镇卫生院院长及职工的积极性。建议以公共卫生为主导的乡镇卫生院,尽可能保留独立法人或实质法人地位,使他们的责任与担当不因依赖性而下降。下派优质资源集约化,“医共体”下派医生不能因考核台帐要求或因任务观点而下派,要确实因需而派,以避免优质医疗资源的浪费。二是提升基层能力。除了医共体“资源整合” “共享平台”要求外,乡镇基层的“医共体”成员单位要抛弃依赖思想,主动抓住“医共体”机遇,加快发展自我特色的诊疗体系,尤其是“小专科” “专病”及“康养”体系,从而形成自我造血功能。三是形成利益共享。所谓的“发展共享”有两个理念,一个是“医共体”的发展要惠及广大人民群众;还有一个是 “医共体”上下级成员单位要有利益共享。在这里,上级医疗单位下派医生带动基层卫生院发展所带来的利益,上级医疗单位也要能有所获得。因此,“医共体”上、下级成员单位的利益共享机制必须形成,才能使“医共体”的路子走的更久远。

政策引导、强化保障,积极、稳健推进“医共体”建设。“医共体”事业的发展过程中会有许多的问题和矛盾,需要政府政策引导并强化保障积极推进。一是进一步统一思想。由于“医共体”推进速度快,刚性强,基层一些干部对此项工程的认识还未完全统一,因此,进一步统一思想认识,需要更为全面的动员与宣传,并认真分析,深入推动。二是强化政策保障。要给予经费保障。主要是对下派医生的“效益级差”经费支持。对于“医共体”下派医生,其实质是担当的政府对基层的师资,因此所产生的“效益级差”,应当给予政策资金保障。要给予医保政策支持。“医共体”推进的开始阶段,会带来基层诊疗的爆发式增长可能,需要加大对基层的门诊及住院报销的总量及报销的比例提高。要设备政策松绑。县级及基层的“共享平台”由于设备的质量和等级问题,从而影响到诊疗技术平台的质量。建议争取主管部门政策,使“共享平台”的诊疗设备趋于同质化,在县级大型医疗设备采购和基层精密医疗设备采购上予以政策松绑和政策支持。三是立于主动之地。在“医共体”推进过程中,应当强化巩固县乡村三级医疗网建设的根本不能变,强化基层责任人的担当与责任不能变,强化基层的积极性最大化不能变,这样无论什么样的改革与变化,使我们永远处于积极和主动的地位。